Fyll i detta formulär om du är intresserad av viktminskningsprogrammet. Det tar bara ett par minuter. Inom 24 timmar får du ett förslag till upplägg helt gratis till den mailadress du uppger. Givetvis binder du dig inte för något köp genom att fylla i detta formulär.

Utifrån uppgifterna i formuläret utformars din individuella rådgiving och ett förslag på beställning av kostersättning för en månad. Du får också en prisuppgift på vad detta kostar. Tycker du förslaget låter intressant betalar du via vårt postgiro. Därefter skickas kostersättningen och ditt individuellt framtagna kost/motionsupplägg omgående till den adress du angett. (Observera att du aldrig förbinder dig att köpa mer eller fortsätta i programmet. Varje beställning är helt fristående.)
Kön Kvinna
  Man
Ålder: 18-25 (Vi rekommenderar inte programmet till personer under 18 år)
  26-35
  36-45
  46-55
  56-65
  65-
Längd: cm (Uppskatta så gott du kan om du inte vet exakt)
   
Vikt: kg (Uppskatta så gott du kan om du inte vet exakt)
   
Midjemått: cm (Har du inget måttband kan du hoppa över denna fråga)

Hur har din vikt förändrats de senaste 6 månaderna?
Gått ner minst 12 kg  
Gått ner 6-12 kg  
Gått ner 2-6 kg  
Ganska oförändrad  
Gått upp 2-6 kg  
Gått upp 6-12 kg  
Gått upp minst 12 kg
Lider du av någon sjukdom som påverkar din möjlighet att gå ner i vikt?
Ja Vilken/vilka?
Nej  
Har du någon speciell målsättning gällande hur mycket du vill gå ner i vikt?
Ja kg
Nej  
Motionerar du något i nuläget?
Ja antal gånger per vecka träningsform(er)
Nej
Kan du tänka dig att börja motionera mer? (utöver det du redan motionerar i nuläget)
Ja antal gånger per vecka motionsform(er)
Nej  
Namn:
Adress:  
Postnummer: Ort:
E-mailadress:: (Kommer endast användas för att besvara ditt formulär)
Telefon: (Jag kontaktar dig i första hand via e-mail, så har du fyllt i din e-mailadress behöver du inte fylla i telefonnummer)

© IFK Konsult Pilotgatan 16, 128 32 Skarpnäck.